Vaccinazioni nel paziente ematologico: quali fare e quando
Chi convive con una malattia del sangue, o la sta curando, affronta ogni autunno la stessa domanda: posso vaccinarmi?
La risposta breve è sì, e per molti pazienti la vaccinazione conta più che per la popolazione generale. Le infezioni rappresentano una delle complicanze più frequenti nelle malattie ematologiche e nelle terapie che le trattano.
La risposta lunga richiede due distinzioni: quale tipo di vaccino, e in quale momento del percorso di cura.
I vaccini si dividono in due famiglie, e per chi ha un sistema immunitario indebolito la differenza è sostanziale.
I vaccini vivi attenuati contengono il microrganismo in forma indebolita, capace di replicarsi senza causare malattia in una persona sana. In chi ha difese ridotte quella replicazione può sfuggire al controllo. Questi vaccini sono quindi controindicati durante l'immunosoppressione.
Rientrano in questa categoria morbillo-parotite-rosolia, varicella, febbre gialla, antipolio orale, BCG e il vaccino antinfluenzale in spray nasale.
I vaccini inattivati, a subunità o a mRNA non contengono microrganismi capaci di replicarsi. Non comportano quel rischio e si possono somministrare anche in corso di terapia. Qui rientrano antinfluenzale iniettabile, COVID, pneumococco, epatite B, Haemophilus influenzae tipo b, meningococco e il vaccino ricombinante contro l'herpes zoster.
Una precisazione sul vaccino antinfluenzale, perché l'equivoco è frequente: la formulazione iniettabile è inattivata e si può fare. Quella spray nasale è viva e va evitata.
I vaccini raccomandati
Antinfluenzale, ogni anno, prima dell'inizio della stagione. È la vaccinazione con il rapporto costi-benefici migliore in questa popolazione.
Pneumococco, che protegge dalle forme invasive: polmonite grave, sepsi, meningite. Riveste particolare importanza in chi ha una ridotta funzione della milza.
Herpes zoster, nella formulazione ricombinante.
Haemophilus influenzae tipo b e meningococco, indicati in presenza di asplenia o di ridotta funzione splenica.
Quando vaccinarsi?
Prima di iniziare una terapia immunosoppressiva. Quando la situazione clinica lo consente, vaccinare prima produce una risposta migliore. L'indicazione generale è di completare le somministrazioni almeno due settimane prima dell'avvio del trattamento. In una malattia che richiede di iniziare subito questo margine non esiste, e la vaccinazione si rimanda.
Durante la chemioterapia. I vaccini inattivati si possono somministrare, con una risposta anticorpale ridotta rispetto al normale. Si preferiscono i momenti di recupero dei valori ematologici rispetto alle fasi di aplasia.
Dopo la fine del trattamento. La risposta migliora con il recupero immunitario. I tempi variano secondo la terapia ricevuta.
Gli anticorpi anti-CD20 richiedono un discorso a parte
Rituximab e gli altri anticorpi anti-CD20 eliminano i linfociti B, che sono le cellule responsabili della produzione di anticorpi. Un vaccino somministrato in quella finestra produce una risposta scarsa o nulla.
L'indicazione prevalente è di attendere almeno sei mesi dall'ultima somministrazione prima di vaccinare. Diversi studi suggeriscono che sei mesi possano non bastare: in una casistica di pazienti reumatologici vaccinati entro quel termine, meno di un quinto ha sviluppato una risposta anticorpale rilevabile. Alcuni autori propongono di attendere dodici mesi.
Il problema pratico è che molti pazienti proseguono la terapia di mantenimento e quella finestra non si apre mai. In questi casi la decisione pesa il beneficio atteso dalla vaccinazione contro il rischio infettivo di rimandarla, e va presa caso per caso.
Da qui deriva una conseguenza che vale la pena anticipare: se è prevista una terapia anti-CD20, le vaccinazioni vanno programmate prima di iniziarla.
E per chi non ha più la milza?
La milza filtra il sangue e cattura i batteri dotati di capsula. Chi l'ha persa, o ha una funzione splenica ridotta, resta esposto per tutta la vita a infezioni gravi da pneumococco, meningococco e Haemophilus influenzae.
Se la splenectomia è programmata, le vaccinazioni vanno completate almeno quattordici giorni prima dell'intervento. I vaccini si possono somministrare nella stessa seduta, in sedi di iniezione diverse.
Se l'intervento è avvenuto in urgenza, si vaccina a distanza di circa due settimane, quando la risposta anticorpale risulta migliore. Nei casi in cui il follow-up appare incerto si procede prima della dimissione, accettando una risposta meno efficace in cambio della certezza di aver vaccinato.
La protezione richiede richiami nel tempo e non si esaurisce con il ciclo iniziale. Molti pazienti operati anni fa non hanno mai ricevuto i richiami previsti.
Dopo il trapianto di cellule staminali
Il trapianto azzera la memoria immunitaria costruita negli anni. Un paziente trapiantato perde la protezione acquisita con le vaccinazioni dell'infanzia e va rivaccinato dall'inizio, seguendo un calendario dedicato.
I vaccini inattivati riprendono in genere dal terzo-sesto mese dopo il trapianto. Quelli vivi restano rimandati di almeno due anni, e solo in assenza di immunosoppressione in corso e di malattia del trapianto contro l'ospite.
È un percorso che il centro trapianti programma e segue. Per chi affronta il trapianto è bene ricordare che quelle vaccinazioni non sono facoltative né ripetitive: ricostruiscono una protezione che il trapianto ha cancellato.
Herpes zoster: cosa è cambiato
Il "fuoco di Sant'Antonio" colpisce i pazienti ematologici con frequenza superiore alla media, e con decorsi più lunghi e dolorosi. La nevralgia post-erpetica può durare mesi.
Per anni l'unico vaccino disponibile era vivo attenuato, quindi controindicato proprio in chi ne avrebbe avuto più bisogno.
Il vaccino ricombinante adiuvato, che non contiene virus capaci di replicarsi, ha risolto questa contraddizione. Gli studi condotti su pazienti con neoplasie ematologiche e su trapiantati di cellule staminali autologhe ne hanno sostenuto l'impiego in questa popolazione. Si somministra in due dosi.
Chi ha ricevuto una diagnosi ematologica qualche anno fa e all'epoca si è sentito dire che il vaccino per lo zoster non si poteva fare, ha ricevuto un'informazione corretta per quel momento e superata oggi. Vale la pena riportare la domanda al proprio ematologo.
Vaccinare chi vive con il paziente
Riceve poca attenzione e protegge più di quanto sembri.
Conviventi, familiari e caregiver dovrebbero essere vaccinati, in particolare contro influenza e COVID. Un paziente con difese ridotte si infetta spesso da chi gli sta accanto, e una protezione che lui non riesce a costruire la può costruire chi lo circonda.
I conviventi possono ricevere anche i vaccini vivi senza mettere a rischio il paziente, con due accortezze: chi riceve il vaccino contro la varicella e sviluppa un'eruzione cutanea evita il contatto ravvicinato finché non si risolve, e dopo il vaccino antirotavirus nei bambini piccoli vale una cura maggiore nell'igiene delle mani durante il cambio.
L'unica eccezione riguarda il vaccino antinfluenzale in spray nasale, da evitare nei conviventi di pazienti gravemente immunodepressi. La formulazione iniettabile non pone problemi.
"Il vaccino funzionerà?"
La risposta anticorpale in chi ha una malattia ematologica o è in terapia risulta spesso inferiore a quella della popolazione generale. In alcune condizioni, come la leucemia linfatica cronica, la riduzione è marcata.
Questo non toglie valore alla vaccinazione, per due motivi. Una protezione parziale riduce comunque le forme gravi, anche quando non impedisce il contagio. E la risposta immunitaria non si misura solo con gli anticorpi: la componente cellulare contribuisce alla protezione e in diversi casi si mantiene meglio.
La conclusione pratica resta la stessa: vaccinarsi conviene, sapendo che la protezione va integrata con le altre misure e che in alcune situazioni il medico può valutare controlli sierologici o dosi aggiuntive.
In Italia molte di queste vaccinazioni sono gratuite
Il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale prevede l'offerta gratuita di diverse vaccinazioni alle persone con immunodeficienza congenita o acquisita e alle categorie a rischio aumentato, indipendentemente dall'età. Rientrano la vaccinazione antipneumococcica e quella contro l'herpes zoster, offerta ai soggetti fragili a partire dai diciotto anni.
Le modalità di accesso variano da regione a regione. Conviene verificare con la propria ASL o con il medico di medicina generale, portando la documentazione clinica che attesta la condizione.
Quando parlarne con l'ematologo
prima di iniziare una terapia immunosoppressiva, per programmare le vaccinazioni nei tempi utili
prima di una splenectomia programmata
in presenza di terapia con anticorpi anti-CD20, in corso o prevista
dopo un trapianto di cellule staminali, per il calendario di rivaccinazione
quando il medico curante o il centro vaccinale danno indicazioni discordanti
in caso di infezioni ricorrenti nonostante le vaccinazioni effettuate
prima di un viaggio che richieda profilassi, perché alcuni vaccini per i viaggiatori sono vivi
Domande frequenti
Posso fare il vaccino antinfluenzale se sto facendo chemioterapia? Sì. Il vaccino antinfluenzale iniettabile è inattivato e non è controindicato durante la chemioterapia. La risposta anticorpale può risultare ridotta, e per questo si preferiscono i momenti di recupero dei valori rispetto alle fasi di aplasia. La formulazione in spray nasale, che contiene virus vivi attenuati, va invece evitata.
Quali vaccini non posso fare? Durante l'immunosoppressione sono controindicati i vaccini vivi attenuati: morbillo-parotite-rosolia, varicella, febbre gialla, antipolio orale, BCG e antinfluenzale in spray nasale. Tutti gli altri si possono somministrare, con tempistiche da concordare.
Ho fatto rituximab: quando posso vaccinarmi? L'indicazione prevalente è di attendere almeno sei mesi dall'ultima somministrazione, perché il farmaco elimina le cellule che producono anticorpi. Diversi studi suggeriscono che possa servire più tempo. In chi prosegue una terapia di mantenimento la decisione va presa con l'ematologo, valutando il beneficio atteso rispetto al rischio di rimandare.
Mi hanno tolto la milza anni fa: devo fare dei richiami? Probabilmente sì. La protezione contro pneumococco, meningococco e Haemophilus richiede richiami nel tempo, e molti pazienti operati anni fa non li hanno mai ricevuti. È opportuno verificare lo stato vaccinale con il medico curante o con il centro vaccinale.
Il vaccino contro l'herpes zoster si può fare? La formulazione ricombinante, che non contiene virus vivi, è utilizzabile anche in presenza di immunosoppressione, e in questa popolazione è particolarmente indicata perché lo zoster ha decorsi più severi. Il vecchio vaccino vivo attenuato restava invece controindicato. Chi ha ricevuto un'indicazione negativa qualche anno fa può riportare la domanda all'ematologo.
I miei familiari possono vaccinarsi? Sì, ed è utile che lo facciano, in particolare contro influenza e COVID. Possono ricevere anche i vaccini vivi, con due accortezze: chi sviluppa un'eruzione dopo il vaccino contro la varicella evita il contatto ravvicinato finché non si risolve, e dopo il vaccino antirotavirus nei bambini serve maggiore attenzione all'igiene delle mani. Va evitato il vaccino antinfluenzale in spray nasale nei conviventi di pazienti gravemente immunodepressi.
Se la risposta è ridotta, vale comunque la pena vaccinarsi? Sì. Una protezione parziale riduce le forme gravi anche quando non impedisce il contagio, e la risposta cellulare contribuisce alla protezione oltre agli anticorpi. In alcune situazioni il medico può valutare controlli sierologici o dosi aggiuntive.
Hai dubbi sulle vaccinazioni nel tuo percorso di cura?
Le indicazioni cambiano secondo la malattia, la terapia in corso e il momento del trattamento. Una valutazione ematologica serve a stabilire quali vaccinazioni siano indicate nel tuo caso e in quale momento programmarle, coordinandosi con il medico curante e con il centro vaccinale.
Ricevo su appuntamento a:
Roma, Poliambulatorio Medical Dimension, Via di S. Giovanni in Laterano 182/184
Frascati, Poliambulatorio Trinlab, Via Gregoriana 43, venerdì 16:00-19:00
Albano Laziale, Centro Diagnostico CDS, Via Cap. M. T. Valeri 22-24, lunedì 16:00-19:00
Videoconsulto online su appuntamento
Prima visita 130 €. Non serve impegnativa. Prenota una visita· Tel. +39 328 063 8520
Leggi anche: [Milza ingrossata] · [Leucemia mieloide acuta] · [Mieloma multiplo] · [Miti sugli integratori per potenziare il sistema immunitario]
Riferimenti
Dagnew AF, Ilhan O, Lee WS, et al. Immunogenicity and safety of the adjuvanted recombinant zoster vaccine in adults with haematological malignancies: a phase 3, randomised, clinical trial and post-hoc efficacy analysis. Lancet Infect Dis. 2019;19(9):988-1000.
Ministero della Salute. Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2023-2025.
Australian Immunisation Handbook. Vaccination for people with asplenia and hyposplenia.
Centers for Disease Control and Prevention. Altered Immunocompetence: General Best Practice Guidelines for Immunization.
Dott. Giovangiacinto Paterno, specialista in Ematologia, Dirigente Medico presso la UOSD Patologie Mieloproliferative della Fondazione Policlinico Tor Vergata.
Le informazioni contenute in questo articolo hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la visita medica. Il calendario vaccinale va definito con il medico che segue il percorso di cura.
Ultimo aggiornamento: ottobre 2026
