Mieloma multiplo: sintomi, diagnosi e terapie oggi disponibili
Il mieloma multiplo è una neoplasia delle plasmacellule, le cellule del midollo osseo che normalmente producono gli anticorpi. Quando diventano tumorali si moltiplicano in modo incontrollato e producono tutte la stessa proteina anomala — la componente monoclonale, o proteina M — che si può misurare nel sangue e nelle urine.
Da questo derivano le conseguenze cliniche: le plasmacellule occupano il midollo e riducono la produzione delle cellule del sangue normali, alterano il metabolismo osseo e possono danneggiare i reni.
È una malattia dell'età adulta e avanzata, con diagnosi più frequenti dopo i 65 anni. È una malattia in cui le prospettive sono cambiate profondamente nell'ultimo decennio.
Perché viene scoperto tardi
I sintomi iniziali sono aspecifici e facilmente attribuiti ad altro: stanchezza, mal di schiena, un'anemia lieve. In molti pazienti la diagnosi arriva casualmente, da esami richiesti per tutt'altro motivo che mostrano un'anemia inspiegata, una VES molto elevata o un'alterazione delle proteine del sangue.
I quattro segni classici sono riassunti dall'acronimo CRAB:
C — ipercalcemia: aumento del calcio nel sangue, che deriva dalla distruzione ossea e può causare nausea, confusione, disidratazione
R — danno renale (renal): la componente monoclonale, in particolare le catene leggere, può danneggiare il rene anche rapidamente
A — anemia: presente in circa il 70% dei pazienti alla diagnosi
B — lesioni ossee (bone): dolore osseo persistente, fratture per traumi minimi, cedimenti vertebrali
Il dolore osseo nel mieloma è tipicamente persistente, non migliora con il riposo — a differenza del comune mal di schiena meccanico — e può peggiorare di notte. Un dolore alla schiena che dura da settimane in una persona sopra i sessant'anni, soprattutto se associato ad anemia, merita un approfondimento.
Dalla MGUS al mieloma: un continuum
Il mieloma non compare dal nulla. È preceduto, praticamente sempre, da condizioni asintomatiche che possono durare anni.
MGUS — gammopatia monoclonale di significato incerto. Componente monoclonale presente, plasmacellule midollari sotto il 10%, nessun danno d'organo. Non si tratta: si controlla. Il rischio di progressione è di circa l'1% l'anno.
Mieloma smouldering — quantità maggiori di componente monoclonale o di plasmacellule, ma ancora senza danno d'organo. Il rischio di progressione è più alto e la sorveglianza più stretta; in casi selezionati ad alto rischio può essere considerato un trattamento.
Mieloma multiplo — con danno d'organo, o in presenza di specifici criteri biologici. Qui il trattamento è indicato.
→ Approfondimento: Gammopatia monoclonale (MGUS): cosa significa e quanto preoccuparsi
Non serve più aspettare il danno d'organo
È una delle novità più rilevanti degli ultimi anni e riguarda direttamente la tempestività della diagnosi.
Fino al 2014 il mieloma si diagnosticava solo quando comparivano i segni CRAB — cioè quando il danno era già avvenuto. I criteri internazionali attuali hanno aggiunto tre marcatori biologici che, se presenti, indicano un rischio di progressione talmente elevato da giustificare il trattamento prima che l'organo venga danneggiato:
plasmacellule midollari pari o superiori al 60%
rapporto tra catene leggere libere coinvolte e non coinvolte pari o superiore a 100
più di una lesione focale evidenziata alla risonanza magnetica
Il percorso diagnostico
Nessun esame singolo è sufficiente. La diagnosi nasce dall'insieme di laboratorio, midollo e imaging.
Gli esami del sangue e delle urine
Emocromo, creatinina, calcio, albumina, LDH e beta-2 microglobulina — questi ultimi due utili anche per definire il rischio.
L'esame che apre il percorso è l'elettroforesi delle proteine sieriche, che mostra il "picco" corrispondente alla componente monoclonale. L'immunofissazione ne identifica il tipo: nella maggior parte dei casi IgG, meno frequentemente IgA.
Il dosaggio delle catene leggere libere nel siero, con il relativo rapporto, è particolarmente sensibile e ha valore sia diagnostico sia prognostico. Sulle urine si ricercano le catene leggere, storicamente note come proteina di Bence Jones.
L'esame del midollo osseo
Si esegue con un prelievo dalla cresta iliaca, in anestesia locale. Serve a quantificare le plasmacellule — nel mieloma in genere superiori al 10% — e, soprattutto, a studiarne le caratteristiche genetiche.
L'analisi FISH individua alterazioni cromosomiche che classificano la malattia come a rischio standard o elevato. Alcune di queste — come la delezione del cromosoma 17p, o determinate traslocazioni — indicano una malattia biologicamente più aggressiva e orientano verso strategie più intensive. Non sono anomalie ereditarie: sono acquisite dalle plasmacellule tumorali e non si trasmettono ai figli. È una precisazione che i pazienti chiedono spesso.
L'imaging
Le radiografie tradizionali sono state in gran parte sostituite da metodiche più sensibili: TC a bassa dose di tutto il corpo, risonanza magnetica e PET-TC, che individuano lesioni non ancora visibili con altri mezzi.
La stadiazione e il rischio
Il sistema di stadiazione internazionale combina beta-2 microglobulina, albumina, LDH e alterazioni genetiche, distinguendo tre categorie di rischio.
Su questo punto serve però una precisazione importante per chi cerca dati di sopravvivenza in rete: le percentuali associate a questi stadi derivano da studi condotti prima dell'introduzione delle terapie attuali.
La stadiazione resta utile per orientare la strategia. Come previsione individuale, va usata con molta cautela.
Le terapie
Il trattamento è personalizzato e dipende da tre elementi: le caratteristiche genetiche della malattia, l'età e le condizioni generali del paziente, e la sua idoneità al trapianto autologo.
Pazienti candidabili al trapianto autologo
Il percorso si articola in fasi.
Induzione. Lo standard attuale sono le quadruplette: quattro farmaci associati, che combinano un anticorpo monoclonale anti-CD38 — daratumumab o isatuximab — con bortezomib, lenalidomide e desametasone. Rispetto agli schemi a tre farmaci ottengono risposte più profonde e più durature.
Trapianto autologo di cellule staminali. Chemioterapia ad alte dosi seguita dalla reinfusione delle cellule staminali del paziente stesso, raccolte in precedenza. Il termine "trapianto" genera spesso confusione: non c'è un donatore, e non esiste il rischio di rigetto. Le cellule sono le proprie, e servono a ripristinare il midollo dopo la chemioterapia.
Consolidamento e mantenimento. Dopo il trapianto si prosegue con una terapia di mantenimento, in genere con lenalidomide per bocca, che prolunga in modo significativo il tempo libero da malattia.
Pazienti non candidabili al trapianto
L'età da sola non esclude il trattamento. Nei pazienti non idonei alla procedura si utilizzano combinazioni con anticorpo anti-CD38 associato ad altri farmaci, calibrate sulle condizioni generali. Nei pazienti più fragili si preferiscono schemi a tre farmaci meglio tollerati.
Alla ricaduta
Il mieloma tende a ripresentarsi, ma ogni ricaduta ha oggi opzioni terapeutiche, ed è questo il cambiamento più significativo degli ultimi anni:
Anticorpi bispecifici — teclistamab, elranatamab, talquetamab. Legano contemporaneamente la cellula tumorale e i linfociti T del paziente, avvicinandoli
CAR-T — linfociti T del paziente prelevati, modificati in laboratorio per riconoscere le plasmacellule tumorali e reinfusi. Inizialmente riservate ai pazienti molto pretrattati, oggi impiegate in linee più precoci
Nuove combinazioni di farmaci già disponibili, con meccanismi d'azione diversi
La malattia residua misurabile
Raggiungere la remissione secondo i criteri tradizionali non significa che la malattia sia scomparsa. Con tecniche molto più sensibili — citometria a flusso di nuova generazione e metodiche molecolari — è possibile individuare quantità minime di plasmacellule tumorali residue.
Questa malattia residua misurabile (MRD) ha assunto un ruolo centrale nel mieloma: l'ottenimento della negatività si associa a risultati nettamente migliori, ed è oggi uno degli obiettivi dichiarati del trattamento, oltre che un criterio di valutazione negli studi clinici.
Le terapie di supporto
Non sono accessorie: incidono in modo diretto sulla qualità della vita e sulle complicanze.
Bifosfonati o denosumab per proteggere l'osso e ridurre il rischio di fratture
Trasfusioni o fattori di crescita per l'anemia sintomatica
Profilassi antibiotica e antivirale, perché il mieloma e le terapie riducono le difese immunitarie
Profilassi antitrombotica, poiché diversi farmaci utilizzati aumentano il rischio di trombosi
Radioterapia mirata su lesioni ossee dolorose
Controllo del dolore, che va affrontato attivamente e non tollerato
Cosa aspettarsi concretamente
La maggior parte del trattamento si svolge in regime ambulatoriale o di day hospital, con cicli ripetuti a intervalli regolari. Il ricovero prolungato è previsto essenzialmente per il trapianto autologo, che comporta alcune settimane in ospedale.
Molti farmaci si assumono per bocca a domicilio; altri per via sottocutanea o endovenosa in ospedale. La terapia di mantenimento è in genere orale e compatibile con una vita normale.
Gli effetti collaterali variano molto: i più comuni sono affaticamento, aumento del rischio infettivo, neuropatia periferica — formicolii a mani e piedi, che va segnalata subito perché il dosaggio può essere modificato — e disturbi gastrointestinali.
Il punto pratLa maggior parte dei pazienti prosegue le proprie attività quotidiane, con adattamenti. Il mieloma non comporta, di per sé, l'interruzione della vita ordinaria.
Sulla prognosi
Il mieloma multiplo non è, nella maggior parte dei casi, una malattia da cui si guarisce in senso stretto. Tende a ripresentarsi nel tempo.
Ma è diventato, per molti pazienti, una malattia cronica: si controlla per anni, si tratta di nuovo quando si ripresenta, e nel frattempo le opzioni terapeutiche disponibili sono aumentate in misura considerevole. La sopravvivenza si è allungata in modo sostanziale nell'ultimo decennio, e continua a migliorare.
Le statistiche descrivono gruppi, non individui. E i dati a cinque o dieci anni disponibili oggi riguardano pazienti trattati prima delle quadruplette, delle CAR-T e degli anticorpi bispecifici: per cui, l'unica valutazione affidabile è quella dell'équipe che dispone del profilo genetico e della risposta al trattamento iniziale.
Cosa non causa il mieloma
Non è contagioso.
Non è ereditario nella grande maggioranza dei casi. Le alterazioni genetiche riguardano le plasmacellule tumorali, non le cellule germinali, e non si trasmettono ai figli. Esiste una modesta aggregazione familiare, non sufficiente a giustificare controlli sui parenti
Non è causato da alimentazione, stress o stile di vita
Non deriva da un ritardo diagnostico di qualche settimana
Quando rivolgersi all'ematologo
componente monoclonale riscontrata all'elettroforesi
anemia persistente senza causa identificata
dolore osseo che dura da settimane, non migliora con il riposo, peggiora di notte
frattura per un trauma modesto, o osteoporosi severa inattesa
insufficienza renale di nuova insorgenza non spiegata
ipercalcemia
VES molto elevata senza causa evidente
infezioni ricorrenti in una persona adulta
Domande frequenti
Il mieloma multiplo si può guarire? Nella maggior parte dei casi non si ottiene una guarigione definitiva, ma è diventato per molti pazienti una malattia cronica, controllabile per anni con terapie che si sono moltiplicate nell'ultimo decennio. Alcuni pazienti restano in remissione molto a lungo. La prospettiva individuale dipende dal profilo genetico, dall'età e dalla risposta al trattamento iniziale.
Ho una componente monoclonale: significa che ho il mieloma? Quasi sempre no. Nella grande maggioranza dei casi si tratta di una MGUS, condizione senza danno d'organo che non richiede terapia ma solo controlli. Il mieloma si diagnostica in presenza di danno d'organo documentato o di specifici criteri biologici.
Il mieloma è ereditario? I miei figli devono fare esami? No. Le alterazioni genetiche riguardano le plasmacellule tumorali, non sono presenti nelle cellule germinali e non si trasmettono. Esiste una modesta aggregazione familiare, ma non giustifica lo screening dei parenti.
Il trapianto significa che serve un donatore? No, ed è un equivoco molto frequente. Nel mieloma si esegue in genere un trapianto autologo: le cellule staminali sono quelle del paziente stesso, raccolte prima della chemioterapia ad alte dosi e reinfuse dopo. Non c'è donatore e non esiste rischio di rigetto.
Sono anziano: posso essere trattato? Sì. L'idoneità dipende dalle condizioni generali, non dall'età anagrafica. Per i pazienti non candidabili al trapianto esistono combinazioni efficaci e ben tollerate, e per i pazienti più fragili schemi ulteriormente adattati.
Devo stare in ospedale per tutta la terapia? No. La maggior parte del trattamento si svolge in ambulatorio o day hospital, e molti farmaci si assumono a casa per bocca. Il ricovero prolungato riguarda essenzialmente il trapianto autologo.
Il dolore osseo passerà? Il controllo del dolore è parte integrante della cura e va affrontato attivamente. Con la risposta al trattamento il dolore in genere si riduce; nel frattempo sono disponibili terapie antalgiche, radioterapia mirata sulle lesioni dolorose e farmaci per la protezione dell'osso. Il dolore non va tollerato in attesa che passi.
Una valutazione ematologica
Il trattamento del mieloma multiplo si svolge presso centri di Ematologia. La visita ambulatoriale ha quindi un ruolo diverso, e può essere utile per:
interpretare una componente monoclonale riscontrata negli esami e stabilire se si tratti di MGUS, mieloma smouldering o mieloma
un secondo parere su una diagnosi o su un percorso terapeutico proposto
comprendere referti genetici e molecolari e il loro significato
orientare i familiari
il follow-up e il monitoraggio nel tempo
Ricevo su appuntamento a:
Roma — Poliambulatorio Medical Dimension, Via di S. Giovanni in Laterano 182/184
Frascati — Poliambulatorio Trinlab, Via Gregoriana 43 — venerdì 16:00-19:00
Albano Laziale — Centro Diagnostico CDS, Via Cap. M. T. Valeri 22-24 — lunedì 16:00-19:00
Videoconsulto online su appuntamento
Prima visita 130 €. Non serve impegnativa. [Prenota una visita] · Tel. +39 328 063 8520
In presenza di dolore osseo acuto e severo, confusione, riduzione della diuresi o febbre elevata, è necessario rivolgersi al Pronto Soccorso senza attendere una visita ambulatoriale.
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Dott. Giovangiacinto Paterno — Specialista in Ematologia, Dirigente Medico presso la UOSD Patologie Mieloproliferative della Fondazione Policlinico Tor Vergata.
Le informazioni contenute in questo articolo hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la valutazione medica.
Ultimo aggiornamento: agosto 2026
