Leucemia mieloide acuta: cosa sapere su sintomi, diagnosi e terapie
La leucemia mieloide acuta (LMA) è una neoplasia che origina dalle cellule progenitrici mieloidi del midollo osseo. Alterazioni genetiche acquisite bloccano la maturazione di queste cellule, che si accumulano come blasti leucemici, occupano progressivamente lo spazio midollare e compromettono la produzione di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.
È la forma di leucemia acuta più frequente nell'adulto. L'incidenza aumenta con l'età, con la maggior parte delle diagnosi dopo i 60 anni.
Il punto che orienta tutto il resto è che la LMA non è una malattia unica. Sotto un'unica denominazione si raccolgono entità biologicamente distinte, con comportamento clinico, prognosi e terapie profondamente diverse. Questa eterogeneità non è un dettaglio accademico: determina l'intero percorso di cura, e spiega perché due pazienti con la stessa diagnosi possano seguire strade completamente diverse.
Come si manifesta
I sintomi derivano in larga parte dalla riduzione delle cellule del sangue normali, e si sviluppano in genere nell'arco di settimane:
Anemia — astenia marcata, pallore, dispnea da sforzo, cardiopalmo
Piastrinopenia — ecchimosi, petecchie, sanguinamento gengivale, epistassi
Neutropenia — febbre, infezioni ricorrenti o di severità inattesa
Meno frequentemente si osservano calo ponderale, sudorazioni notturne, dolori ossei, aumento di volume di milza, fegato o linfonodi, e infiltrazione gengivale, quest'ultima più tipica di alcuni sottotipi.
Va precisato un punto, perché questa pagina viene letta anche da chi sta cercando la spiegazione di una stanchezza persistente: nessuno di questi sintomi, isolatamente, è specifico. L'astenia è un disturbo comunissimo e nella quasi totalità dei casi riconosce cause del tutto diverse. Ciò che caratterizza la LMA è la combinazione di più alterazioni dell'emocromo, la loro rapidità di comparsa e l'entità dello scostamento dai valori normali.
Quando l'emocromo impone un approfondimento immediato
Alcuni riscontri richiedono una valutazione ematologica in tempi brevi, nell'ordine di ore o giorni:
presenza di blasti segnalata sullo striscio di sangue periferico
riduzione contemporanea di emoglobina, piastrine e neutrofili
leucocitosi marcata, in particolare se associata a citopenie
piastrinopenia severa con sanguinamento in atto
febbre e neutropenia significativa
In queste situazioni il percorso corretto non è la prenotazione di una visita ambulatoriale, ma l'accesso a una struttura ospedaliera con reparto di Ematologia.
Una forma che costituisce un'emergenza a sé: la leucemia acuta promielocitica
Merita una trattazione separata, perché è il sottotipo in cui il fattore tempo incide in modo più diretto sulla sopravvivenza.
La leucemia acuta promielocitica (LAP), caratterizzata dalla traslocazione che coinvolge i geni PML e RARA, presenta due caratteristiche opposte e ugualmente rilevanti.
Da un lato si associa frequentemente a una grave alterazione della coagulazione, con rischio emorragico elevato — in particolare a livello cerebrale e polmonare — nelle ore e nei giorni immediatamente successivi all'esordio. È la principale causa di mortalità precoce in questa forma, e si verifica prima ancora che la terapia possa produrre effetto.
Dall'altro lato, la LAP è oggi la leucemia acuta con la prognosi migliore in assoluto: l'associazione di acido retinoico (ATRA) e triossido di arsenico consente tassi di guarigione superiori al 90%.
Da questa combinazione deriva una conseguenza pratica che è bene sia nota: al sospetto di leucemia acuta promielocitica l'acido retinoico va iniziato immediatamente, senza attendere la conferma molecolare. È una delle poche situazioni in ematologia in cui si tratta sulla base del sospetto, perché il ritardo di poche ore può risultare determinante.
Il percorso diagnostico
L'emocromo può far sorgere il sospetto, ma non è sufficiente a formulare la diagnosi. Il percorso completo comprende:
Esame morfologico del sangue periferico e del midollo osseo, ottenuto mediante aspirato midollare
Immunofenotipo in citometria a flusso, che identifica le caratteristiche di superficie della popolazione leucemica
Analisi citogenetica (cariotipo e FISH), per individuare traslocazioni e anomalie cromosomiche
Analisi molecolare, oggi indispensabile: NPM1, FLT3, IDH1 e IDH2, CEBPA, TP53, riarrangiamenti di KMT2A e le mutazioni associate a mielodisplasia
L'aspirato midollare viene eseguito in anestesia locale, generalmente a livello della cresta iliaca posteriore, e richiede pochi minuti.
Storicamente la diagnosi richiedeva una quota di blasti pari o superiore al 20%. Le classificazioni attualmente in uso hanno modificato questo criterio: in presenza di determinate alterazioni genetiche definenti, la diagnosi può essere posta anche con una percentuale inferiore.
La classificazione di rischio
Le caratteristiche genetiche non servono soltanto a confermare la diagnosi: determinano la strategia terapeutica. La classificazione dell'European LeukemiaNet, nella revisione del 2022, distingue tre categorie di rischio.
Rischio favorevole. Comprende, tra le altre, la LMA con mutazione di NPM1 in assenza di alterazioni citogenetiche sfavorevoli, le forme con mutazione della regione bZIP di CEBPA e alcune traslocazioni specifiche. In questi casi la chemioterapia può risultare sufficiente e il trapianto non è indicato in prima remissione.
Rischio intermedio. Include le forme con FLT3-ITD — che nella revisione del 2022 rientrano in questa categoria indipendentemente dal rapporto allelico — e i casi che non soddisfano i criteri delle altre due classi.
Rischio sfavorevole. Comprende le alterazioni di TP53, i riarrangiamenti di KMT2A, il cariotipo complesso e le mutazioni associate a mielodisplasia. In questi casi il trapianto allogenico viene in genere considerato già in prima remissione.
Questa stratificazione è la ragione per cui è indispensabile attendere il profilo genetico completo prima di definire la strategia: due pazienti coetanei, con lo stesso emocromo all'esordio, possono avere indicazioni terapeutiche opposte.
Le opzioni terapeutiche
La scelta dipende dalle caratteristiche genetiche della malattia e dalla fitness del paziente, cioè dalla sua capacità effettiva di tollerare un trattamento intensivo.
Su questo punto è utile una precisazione: la fitness non coincide con l'età anagrafica. La valutazione considera funzione cardiaca, respiratoria, renale ed epatica, autonomia funzionale e comorbilità. Un paziente di 72 anni in buone condizioni generali può essere candidabile a un trattamento intensivo; un paziente di 60 anni con patologie multiple può non esserlo.
Terapia intensiva
Nei pazienti idonei, lo schema di riferimento resta l'associazione di citarabina e antraciclina, seguita da cicli di consolidamento. A questo si aggiungono, secondo il profilo molecolare:
inibitori di FLT3 nelle forme con mutazione di questo gene
gemtuzumab ozogamicin, anticorpo coniugato, in sottogruppi selezionati
CPX-351, formulazione liposomiale di citarabina e daunorubicina, nelle forme secondarie a precedenti trattamenti o con caratteristiche mielodisplasia-correlate
Terapia non intensiva
Nei pazienti non candidabili a chemioterapia intensiva, lo standard attuale è l'associazione di un agente ipometilante — azacitidina o decitabina — con venetoclax, inibitore di BCL-2. Si tratta di una combinazione che ha modificato in modo sostanziale le prospettive di questo gruppo di pazienti rispetto alle opzioni disponibili fino a pochi anni fa.
Terapie mirate per mutazione
Inibitori di IDH1 e IDH2 nelle forme con le rispettive mutazioni
Inibitori di FLT3, impiegati sia in prima linea sia nella malattia recidivata o refrattaria
Inibitori di menin, classe di introduzione recente — le prime approvazioni negli USA risalgono alla fine del 2025 — attiva nelle forme con riarrangiamento di KMT2A e con mutazione di NPM1, che insieme rappresentano una quota rilevante delle leucemie acute dell'adulto. Attualmente non sono ancora approvate in Italia.
Trapianto allogenico
Il trapianto di cellule staminali da donatore è indicato nelle forme a rischio intermedio e sfavorevole, e nei casi con malattia residua persistente. La decisione tiene conto del rischio della malattia, dell'età, delle condizioni generali e della disponibilità di un donatore compatibile.
La malattia residua misurabile
Il raggiungimento della remissione completa secondo i criteri morfologici — meno del 5% di blasti midollari — non significa assenza di malattia. Con tecniche più sensibili, quali la citometria a flusso multiparametrica e le metodiche molecolari, è possibile individuare popolazioni leucemiche residue non rilevabili al microscopio.
Questa malattia residua misurabile (MRD) ha un valore prognostico indipendente e concorre oggi a decisioni cliniche concrete: un paziente in remissione morfologica ma con MRD positiva ha un rischio di recidiva più elevato e può avere indicazione al trapianto anche in presenza di un profilo genetico favorevole.
È l'ambito a cui ho dedicato la parte principale della mia attività di ricerca.
Cosa comporta il trattamento nella pratica
Le famiglie chiedono quasi sempre cosa aspettarsi concretamente, e raramente questa informazione è disponibile in forma scritta.
La terapia di induzione intensiva richiede un ricovero prolungato, generalmente di quattro-sei settimane. Nelle settimane successive alla chemioterapia il midollo attraversa una fase di aplasia, in cui le cellule del sangue si riducono drasticamente. In questo periodo sono necessarie trasfusioni di globuli rossi e piastrine, e il rischio infettivo è elevato: la febbre è frequente e viene trattata tempestivamente con antibiotici.
Viene posizionato un catetere venoso centrale per la somministrazione delle terapie e dei supporti trasfusionali. Le visite dei familiari sono generalmente possibili, con le limitazioni previste dal reparto a tutela del paziente.
I trattamenti non intensivi si svolgono in larga parte in regime ambulatoriale o di day hospital, con ricoveri limitati alla gestione delle complicanze.
Sulla prognosi
È la domanda inevitabile, e merita una risposta onesta piuttosto che rassicurante.
La LMA è una malattia grave. Le probabilità di guarigione variano tuttavia in misura molto ampia in funzione del sottotipo genetico, dell'età e della risposta al trattamento iniziale: si passa dalla leucemia acuta promielocitica, con guarigione in oltre il 90% dei casi, a forme a rischio sfavorevole con prospettive sensibilmente inferiori.
Due considerazioni sono importanti per interpretare correttamente qualunque dato si trovi consultando altre fonti.
La prima: le statistiche di sopravvivenza descrivono gruppi, non individui. Sono medie calcolate su popolazioni eterogenee e non consentono previsioni sul singolo paziente.
La seconda: i dati pubblicati riflettono trattamenti di diversi anni fa. Le statistiche a cinque anni disponibili oggi descrivono pazienti trattati con protocolli precedenti all'introduzione di venetoclax, degli inibitori di FLT3 e IDH e degli inibitori di menin. Il quadro attuale è, per diverse categorie di pazienti, migliore di quanto quei numeri indichino.
L'unica valutazione prognostica realmente attendibile è quella formulata dall'équipe curante, che dispone del profilo genetico completo e della risposta al trattamento iniziale.
Cosa non causa la leucemia mieloide acuta
Alcune precisazioni, perché i familiari si interrogano spesso sulle responsabilità:
Non è contagiosa.
Non è, nella grande maggioranza dei casi, ereditaria. Esistono rare forme con predisposizione familiare, che vengono identificate quando presenti, ma la LMA non è una malattia che si trasmette ai figli.
Non è causata da stress, alimentazione o stile di vita. Nella maggior parte dei casi le alterazioni genetiche che la determinano sono acquisite e casuali.
Non deriva da un ritardo diagnostico di settimane precedenti. La malattia non nasce da un controllo mancato.
Sono noti alcuni fattori di rischio — precedenti trattamenti chemioterapici o radioterapici, esposizione prolungata al benzene, alcune malattie ematologiche preesistenti — ma nella maggioranza dei casi non è identificabile alcuna causa.
Domande frequenti
Ho stanchezza e lividi frequenti: può essere leucemia? È estremamente improbabile. Stanchezza e lividi sono disturbi comuni, con cause nella quasi totalità dei casi del tutto diverse. Nella leucemia acuta l'emocromo è alterato in modo evidente e su più linee cellulari contemporaneamente, e il quadro si sviluppa rapidamente. Un emocromo normale rende la diagnosi sostanzialmente esclusa.
La leucemia mieloide acuta si può guarire? Sì, in una quota di pazienti si ottiene la guarigione. La probabilità varia in misura considerevole in base al sottotipo genetico, all'età e alla risposta al trattamento iniziale. La leucemia acuta promielocitica guarisce in oltre il 90% dei casi. Per le altre forme la valutazione va fatta caso per caso e richiede il profilo genetico completo.
Quanto tempo passa tra la diagnosi e l'inizio della terapia? In genere pochi giorni o settimane, necessari a completare gli accertamenti essenziali e a stabilizzare il paziente. Nelle situazioni di emergenza — sospetta leucemia promielocitica, leucocitosi molto elevata, complicanze in atto — il trattamento inizia immediatamente.
È ereditaria? I miei figli sono a rischio? Nella grande maggioranza dei casi no. Le alterazioni genetiche che causano la LMA sono acquisite nel corso della vita e non presenti nelle cellule germinali, quindi non si trasmettono. Esistono rare forme con predisposizione familiare, che vengono valutate quando la storia clinica lo suggerisce.
Serve sempre il trapianto? No. Nelle forme a rischio favorevole, in particolare quando la malattia residua misurabile è negativa, la chemioterapia può essere sufficiente e il trapianto non è indicato in prima remissione. La decisione dipende dal profilo genetico e dalla risposta al trattamento.
Un paziente anziano può essere trattato? Sì. La possibilità di trattamento dipende dalla fitness, non dall'età anagrafica. Per i pazienti non candidabili a chemioterapia intensiva sono oggi disponibili combinazioni — in particolare agenti ipometilanti associati a venetoclax — che hanno modificato in modo significativo le prospettive di questo gruppo rispetto al passato.
Dove conviene farsi curare? In un centro di Ematologia con esperienza nelle leucemie acute, che disponga di diagnostica molecolare e citogenetica, di un programma trapiantologico o di collegamento con un centro trapianti, e di accesso a studi clinici. La disponibilità di diagnostica genetica completa nei tempi corretti è un elemento determinante.
Una valutazione ematologica
Il trattamento della leucemia acuta si svolge in ambito ospedaliero, presso centri specializzati. La visita ambulatoriale ha quindi un ruolo diverso, e può essere utile per:
interpretare un emocromo alterato e stabilire se sia necessario un approfondimento urgente
un secondo parere su una diagnosi già formulata o su un percorso terapeutico proposto
comprendere referti genetici e molecolari e il loro significato prognostico
orientare i familiari rispetto al percorso di cura
il follow-up dopo il completamento del trattamento
In presenza di sintomi acuti — febbre elevata con neutropenia, sanguinamento in atto, alterazioni severe dell'emocromo — è necessario rivolgersi al Pronto Soccorso, non attendere una visita ambulatoriale.
Dott. Giovangiacinto Paterno — Specialista in Ematologia, Dirigente Medico presso la UOSD Patologie Mieloproliferative della Fondazione Policlinico Tor Vergata. La leucemia mieloide acuta costituisce l'oggetto principale della sua attività clinica e di ricerca, con pubblicazioni su malattia residua misurabile, complicanze trombotiche e infettive e valutazione della fitness. È coautore dell'opuscolo informativo AIL sulla Leucemia Mieloide Acuta.
Le informazioni contenute in questo articolo hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la valutazione medica.
Ultimo aggiornamento: agosto 2026
