Estroprogestinici e rischio trombotico: quando servono screening trombofilico e visita ematologica
Prima di parlare di rischio tromboembolico legato alla terapia estroprogestinica, vale la pena partire da alcuni numeri.
L'incidenza di tromboembolismo venoso in donne giovani, espressa come numero di casi ogni 10.000 donne per anno:
Senza contraccezione ormonale — circa 2 casi
Con pillola contenente levonorgestrel, progestinico di seconda generazione — circa 8 casi
Con pillola contenente desogestrel, gestodene o drospirenone — circa 10-15 casi
In gravidanza — circa 5-20 casi
Il rischio trombotico associato alla pillola è dello stesso ordine di grandezza di quello della gravidanza, e in molti casi inferiore. Nel puerperio, poi, il rischio è nettamente più alto che in qualunque scenario contraccettivo.
Questo non rende il rischio irrilevante: significa che va confrontato con l'alternativa reale, non con un'ipotetica condizione di rischio zero.
Non tutte le pillole comportano lo stesso rischio
È l'informazione più immediatamente utile, perché in molti casi consente di ridurre il rischio senza rinunciare alla contraccezione.
Il tipo di progestinico fa la differenza. Le formulazioni contenenti levonorgestrel o norgestimato comportano un rischio circa dimezzato rispetto a quelle con desogestrel, gestodene, drospirenone o ciproterone acetato. Il rapporto tra i due gruppi si colloca, nelle metanalisi, tra 1,5 e 2 volte.
Anche la dose di estrogeno conta: a parità di progestinico, le formulazioni con minor contenuto di etinilestradiolo comportano un rischio inferiore.
Nella pratica, per una donna con fattori di rischio aggiuntivi ma senza controindicazioni assolute, la scelta di una formulazione con levonorgestrel a basso dosaggio è spesso una soluzione ragionevole. È una decisione che spetta al ginecologo, ma vale la pena sapere che l'opzione esiste.
Il fattore tempo
Il rischio non è costante nel tempo: è massimo nei primi mesi di assunzione, in particolare nel primo anno, e si riduce progressivamente in seguito.
Da questo deriva una conseguenza pratica poco nota: le interruzioni e le riprese ripetute espongono più della somministrazione continuativa, perché ogni ripresa riporta la donna nella fase di rischio più elevato. Sospendere "per far riposare l'organismo" — pratica ancora diffusa — non offre alcun beneficio dimostrato e, sul piano trombotico, è controproducente.
Ciò che pesa più della genetica
L'attenzione si concentra quasi sempre sui test genetici, mentre i fattori che incidono maggiormente sono altri, e in gran parte modificabili:
Fumo di sigaretta, soprattutto dopo i 35 anni. L'associazione tra fumo ed estroprogestinici oltre quell'età rappresenta una controindicazione riconosciuta, per il rischio cardiovascolare complessivo
Obesità
Immobilizzazione prolungata, interventi chirurgici, viaggi molto lunghi
Età
Precedente episodio trombotico, personale
Familiarità per trombosi in età giovanile in parenti di primo grado
Emicrania con aura, che riguarda però il rischio di ictus più che quello venoso e costituisce una controindicazione a sé
Nella maggior parte delle donne che sviluppano una trombosi in corso di contraccezione ormonale sono presenti uno o più di questi elementi. Smettere di fumare incide più di qualsiasi pannello genetico.
Lo screening trombofilico non va eseguito di routine
È il punto su cui la richiesta è più frequente e l'indicazione più fraintesa.
Lo screening generalizzato prima di iniziare una contraccezione estroprogestinica non è raccomandato, per una ragione che ha senso una volta esplicitata: le trombofilie più comuni sono frequenti nella popolazione — il fattore V Leiden in eterozigosi riguarda circa il 5% degli europei — mentre la trombosi resta un evento raro. Screenare tutte le donne significherebbe individuarne moltissime portatrici, la grande maggioranza delle quali non svilupperà mai una trombosi, e privarle di un metodo contraccettivo efficace per prevenire pochissimi eventi.
Il bilancio complessivo, comprese le gravidanze indesiderate che ne deriverebbero, risulta sfavorevole.
Quando la valutazione è invece ragionevole:
precedente trombosi venosa profonda o embolia polmonare personale — situazione che in genere costituisce già di per sé una controindicazione agli estroprogestinici
familiarità di primo grado per trombosi in età giovanile, soprattutto se non provocata da fattori scatenanti
trombofilia già nota in famiglia, in particolare i difetti a rischio più elevato come il deficit di antitrombina
trombosi in sede inusuale nella storia personale o familiare
Fuori da questi casi, il pannello trombofilico produce in genere ansia e non informazione.
MTHFR non rientra tra questi esami
Compare ancora spesso nei pannelli richiesti prima di iniziare la pillola, ma le varianti del gene MTHFR sono polimorfismi comuni — particolarmente frequenti in Italia — e non sono considerate un fattore di rischio trombotico clinicamente rilevante. Non costituiscono una controindicazione alla contraccezione ormonale.
→ Approfondimento: Mutazione MTHFR e acido folico: cosa sapere davvero
Se gli estrogeni sono controindicati: le alternative
È la parte più utile per chi ha una controindicazione accertata, e viene raramente spiegata.
I contraccettivi contenenti solo progestinico non aumentano il rischio trombotico venoso. Rientrano in questa categoria:
la minipillola a base di solo progestinico
il dispositivo intrauterino medicato con levonorgestrel
Sono opzioni efficaci e utilizzabili anche in donne con precedente trombosi o con trombofilia nota, con valutazione caso per caso.
I segni da riconoscere
Chi assume estroprogestinici dovrebbe conoscere i sintomi che richiedono una valutazione immediata:
gonfiore di una sola gamba, con dolore al polpaccio, calore o arrossamento. L'asimmetria è l'elemento che orienta di più
dolore toracico, specie se peggiora con il respiro profondo
affanno improvviso non spiegato
tachicardia persistente
cefalea intensa e insolita, disturbi visivi, difficoltà nel parlare o deficit di forza
In presenza di questi sintomi il riferimento è il Pronto Soccorso, segnalando l'assunzione del contraccettivo.
Alcune situazioni aumentano temporaneamente il rischio e meritano attenzione: interventi chirurgici, immobilizzazione, ingessature, viaggi molto lunghi. In questi casi è opportuno informare il medico dell'assunzione della pillola, perché può essere indicata una profilassi temporanea o una sospensione programmata.
Quando è utile la valutazione ematologica
precedente trombosi e necessità di scegliere un metodo contraccettivo
trombofilia già diagnosticata e dubbi sull'idoneità agli estroprogestinici
familiarità significativa per trombosi in età giovanile
trombosi verificatasi durante l'assunzione della pillola, per definire il percorso successivo
necessità di interpretare un pannello trombofilico già eseguito
valutazione delle alternative contraccettive in presenza di controindicazione agli estrogeni
Domande frequenti
La pillola fa venire la trombosi? Aumenta il rischio, ma è utile conoscere l'ordine di grandezza: si passa da circa 2 casi ogni 10.000 donne per anno senza contraccezione a circa 8-15 a seconda della formulazione. È un aumento reale, e resta comunque un evento raro. Il confronto più utile è con la gravidanza, che comporta un rischio dello stesso ordine o superiore.
Devo fare gli esami della trombofilia prima di iniziare la pillola? Non di routine. Lo screening generalizzato non è raccomandato perché individuerebbe moltissime portatrici di varianti comuni che non svilupperanno mai una trombosi, privandole di una contraccezione efficace. È ragionevole in presenza di precedenti trombosi personali o di familiarità di primo grado per eventi in età giovanile.
Sono portatrice di fattore V Leiden: posso prendere la pillola? La combinazione aumenta il rischio in misura consistente sul piano relativo, pur restando l'evento poco frequente in termini assoluti. La decisione va presa caso per caso, considerando la storia personale e familiare e la presenza di altri fattori. Esistono comunque alternative sicure: i contraccettivi con solo progestinico non aumentano il rischio trombotico venoso.
Quale pillola comporta meno rischio? Le formulazioni con levonorgestrel o norgestimato, a basso dosaggio di estrogeno, comportano un rischio circa dimezzato rispetto a quelle con desogestrel, gestodene o drospirenone. La scelta spetta al ginecologo, ma è un elemento che vale la pena discutere in presenza di fattori di rischio aggiuntivi.
Conviene sospendere periodicamente la pillola? No. Le pause periodiche non offrono alcun beneficio dimostrato e, dal punto di vista trombotico, sono controproducenti: il rischio è massimo nei primi mesi di assunzione, quindi ogni ripresa riporta nella fase più esposta.
Fumo e prendo la pillola: quanto è un problema? Il fumo è il fattore di rischio modificabile più rilevante in questo contesto, e la sua associazione con gli estroprogestinici dopo i 35 anni è una controindicazione riconosciuta per il rischio cardiovascolare complessivo. Smettere di fumare incide sul rischio molto più di qualsiasi test genetico.
Devo sospendere la pillola prima di un intervento chirurgico? Va valutato con il chirurgo e l'anestesista in base al tipo di intervento e alla durata dell'immobilizzazione prevista. È importante segnalare sempre l'assunzione del contraccettivo, perché può essere indicata una profilassi antitrombotica o una sospensione programmata con adeguato anticipo.
Hai un dubbio su contraccezione e rischio trombotico?
Se hai avuto una trombosi, se ti è stata riscontrata una trombofilia, se esiste familiarità per eventi trombotici in età giovanile o se hai eseguito esami di cui non è chiaro il significato, una valutazione ematologica aiuta a definire il rischio individuale e le opzioni contraccettive più appropriate.
Ricevo su appuntamento a:
Roma — Poliambulatorio Medical Dimension, Via di S. Giovanni in Laterano 182/184
Frascati — Poliambulatorio Trinlab, Via Gregoriana 43 — venerdì 16:00-19:00
Albano Laziale — Centro Diagnostico CDS, Via Cap. M. T. Valeri 22-24 — lunedì 16:00-19:00
Videoconsulto online su appuntamento
Prima visita 130 €. Non serve impegnativa. [Prenota una visita] · Tel. +39 328 063 8520
In presenza di gonfiore di una sola gamba, dolore toracico, affanno improvviso o cefalea intensa e insolita durante l'assunzione di estroprogestinici, è necessario rivolgersi al Pronto Soccorso segnalando l'uso del contraccettivo.
Riferimenti
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: a guideline. Fertil Steril. 2017;107(1):43-51.
Dragoman MV, Tepper NK, Fu R, et al. A systematic review and meta-analysis of venous thrombosis risk among users of combined oral contraception. Int J Gynaecol Obstet. 2018;141(3):287-294.
Oedingen C, Scholz S, Razum O. Systematic review and meta-analysis of the association of combined oral contraceptives on the risk of venous thromboembolism: the role of the progestogen type and estrogen dose. Thromb Res. 2018;165:68-78.
Hickey SE, Curry CJ, Toriello HV. ACMG Practice Guideline: lack of evidence for MTHFR polymorphism testing. Genet Med. 2013;15(2):153-156.
Dott. Giovangiacinto Paterno — Specialista in Ematologia, Dirigente Medico presso la UOSD Patologie Mieloproliferative della Fondazione Policlinico Tor Vergata. Si occupa di gestione della terapia anticoagulante e di diagnosi e trattamento delle trombofilie congenite e acquisite.
Le informazioni contenute in questo articolo hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la visita medica. La scelta del metodo contraccettivo va concordata con il proprio ginecologo.
Ultimo aggiornamento: agosto 2026
