Trombofilia in gravidanza: sintomi, rischi, esami e terapia

La gravidanza modifica fisiologicamente l'equilibrio della coagulazione. È un adattamento previsto, che serve a limitare le perdite ematiche al momento del parto: aumentano alcuni fattori procoagulanti, si riduce l'attività di alcuni meccanismi di controllo, e il flusso venoso negli arti inferiori rallenta per la compressione dell'utero.

Ne deriva che ogni gravidanza comporta, di per sé, un aumento del rischio trombotico. Non è un'anomalia e non richiede alcun intervento nella grande maggioranza dei casi.

Il problema clinico è distinguere le situazioni in cui questo aumento fisiologico si somma a fattori che lo rendono clinicamente rilevante — e, altrettanto importante, quelle in cui non lo fa.

Il rischio reale, in proporzione

I numeri aiutano a collocare il problema.

Il rischio di tromboembolismo venoso in gravidanza è circa quattro-cinque volte superiore rispetto a una donna della stessa età non gravida. È un aumento consistente in termini relativi, ma va letto insieme al dato assoluto: si tratta di un evento che interessa circa una-due gravidanze su mille.

Un elemento meno noto e clinicamente importante: il periodo di rischio massimo non è la gravidanza ma il puerperio, in particolare le prime settimane dopo il parto.

Trombofilia ereditaria e trombofilia acquisita: due cose diverse

La distinzione è essenziale perché comporta conseguenze opposte sul piano terapeutico, e viene regolarmente confusa.

Le trombofilie ereditarie sono alterazioni genetiche presenti dalla nascita. Le principali sono il fattore V Leiden, la mutazione del fattore II G20210A e i deficit di proteina C, proteina S e antitrombina. Le prime due sono relativamente frequenti nella popolazione e nella maggior parte dei casi comportano un aumento modesto del rischio. I deficit di antitrombina sono più rari ma associati a un rischio sensibilmente maggiore.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è invece una condizione acquisita, di natura autoimmune, definita dalla presenza persistente di specifici anticorpi insieme a determinati eventi clinici.

Lo screening trombofilico non va eseguito di routine

Un pannello trombofilico ha senso quando il risultato può modificare una decisione clinica. Se non la modifica, produce soltanto preoccupazione e accertamenti aggiuntivi.

Situazioni in cui la valutazione è ragionevole:

• pregressa trombosi venosa profonda o embolia polmonare, in particolare prima dei 50 anni o senza fattore scatenante

• trombosi in sedi inusuali o ricorrenti

• familiarità marcata per eventi trombotici in età giovanile

• sospetto di sindrome da anticorpi antifosfolipidi, che è un percorso diagnostico distinto

Situazioni in cui in genere non è indicato:

• come screening in una donna senza sintomi e senza familiarità che programma una gravidanza

• dopo un evento trombotico con causa scatenante evidente e transitoria

Un'avvertenza pratica sui tempi: diversi test — proteina C, proteina S, antitrombina — non sono interpretabili in gravidanza, perché i valori si modificano fisiologicamente, né in corso di terapia anticoagulante. Eseguirli nel momento sbagliato significa dover ripetere gli esami o, peggio, trarne conclusioni errate.

MTHFR non è un esame di trombofilia

Compare ancora frequentemente nei pannelli richiesti in gravidanza, ma le varianti del gene MTHFR sono polimorfismi comuni — in Italia molto diffusi — e non sono considerate un fattore di rischio trombotico clinicamente significativo. Le principali società scientifiche ne sconsigliano il dosaggio in questo contesto.

→ Approfondimento: Mutazione MTHFR e acido folico: cosa sapere davvero

Trombofilia e aborti ripetuti: cosa dicono oggi gli studi

Per anni si è ritenuto che le trombofilie ereditarie contribuissero agli aborti ripetuti attraverso microtrombosi placentari, e che l'eparina a basso peso molecolare potesse prevenirli. L'ipotesi era plausibile, e su questa base l'eparina è stata — ed è tuttora — prescritta a moltissime donne con poliabortività e un esame trombofilico positivo.

L'ipotesi è stata verificata sperimentalmente. Lo studio ALIFE2, pubblicato su The Lancet nel 2023, ha randomizzato donne con due o più perdite di gravidanza e trombofilia ereditaria confermata, confrontando l'eparina a basso peso molecolare con la sola sorveglianza standard.

L'eparina non ha aumentato il tasso di nati vivi. Gli autori concludono raccomandando di non utilizzarla in questa indicazione e di non eseguire lo screening trombofilico nelle donne con aborti ripetuti. L'editoriale che accompagnava la pubblicazione era intitolato "È tempo di smettere di prescrivere di routine l'eparina a basso peso molecolare alle donne con poliabortività e trombofilia ereditaria".

Tre precisazioni necessarie, perché questo risultato viene facilmente frainteso:

Primo: non vale per la sindrome da anticorpi antifosfolipidi. In quel caso il trattamento con aspirina a basso dosaggio ed eparina ha evidenze consolidate ed è indicato. Sono condizioni diverse, con conclusioni diverse.

Secondo: non vale per la profilassi del tromboembolismo. Nelle donne con precedente trombosi o con trombofilia ad alto rischio, l'eparina in gravidanza serve a prevenire una trombosi nella madre — indicazione del tutto distinta, e in quei casi resta pienamente valida.

Terzo, e più importante: se stai facendo eparina, non sospenderla di tua iniziativa. Chi te l'ha prescritta può avere considerato elementi che questo articolo non può conoscere. La cosa corretta è parlarne con il proprio medico, non interrompere.

Quando la profilassi è indicata

Esistono situazioni in cui la profilassi antitrombotica in gravidanza e nel puerperio è chiaramente giustificata:

• precedente episodio di trombosi venosa profonda o embolia polmonare

• trombofilia ad alto rischio, in particolare deficit di antitrombina, omozigosi per fattore V Leiden o combinazione di più difetti

• sindrome da anticorpi antifosfolipidi

• presenza di più fattori di rischio concomitanti: obesità significativa, immobilizzazione prolungata, taglio cesareo, età avanzata, procreazione medicalmente assistita con sindrome da iperstimolazione

La decisione riguarda anche la durata: in diverse situazioni la profilassi va proseguita nel puerperio, che è la fase di rischio più elevato, e non si conclude con il parto.

I farmaci utilizzabili

L'eparina a basso peso molecolare è il farmaco di riferimento in gravidanza: non attraversa la placenta ed è considerata sicura per il feto. Si somministra per via sottocutanea.

Due farmaci sono invece controindicati: il warfarin, che attraversa la placenta e può causare malformazioni, e gli anticoagulanti orali diretti, per i quali non esistono dati di sicurezza sufficienti. Una donna in terapia con questi farmaci che programmi una gravidanza deve pianificarne la sostituzione prima del concepimento, non dopo.

I segni di trombosi da non ignorare

In gravidanza il riconoscimento è più difficile, perché gonfiore alle gambe e affanno sono frequenti anche in condizioni normali. Alcuni elementi però richiedono una valutazione immediata:

• gonfiore di una sola gamba, soprattutto se accompagnato da dolore al polpaccio, calore o arrossamento. L'asimmetria è l'elemento che orienta di più

• dolore toracico, in particolare se peggiora con il respiro profondo

• affanno improvviso o sproporzionato rispetto al solito

• tachicardia persistente non spiegata

• tosse con tracce di sangue

In presenza di questi sintomi il riferimento è il Pronto Soccorso, non la visita ambulatoriale programmata. Vale sia in gravidanza sia nelle settimane successive al parto.

Quando è utile la valutazione ematologica

• precedente trombosi e programmazione di una gravidanza

• trombofilia già diagnosticata e necessità di definire se la profilassi sia indicata

• familiarità significativa per trombosi in età giovanile

• sospetta sindrome da anticorpi antifosfolipidi

• terapia anticoagulante in corso da riconvertire prima del concepimento

• necessità di interpretare un pannello trombofilico già eseguito, senza aver ricevuto una spiegazione chiara

• complicanze ostetriche ripetute, per stabilire quali accertamenti siano realmente indicati e quali no

Domande frequenti

Sono portatrice di fattore V Leiden: la mia gravidanza è a rischio? Nella maggior parte dei casi no. L'eterozigosi per fattore V Leiden è relativamente frequente nella popolazione e comporta un aumento modesto del rischio assoluto. La valutazione tiene conto della storia personale — un precedente episodio trombotico cambia molto il quadro — della familiarità e della presenza di altri fattori. Molte donne portatrici affrontano gravidanze del tutto normali senza alcuna terapia.

Devo fare lo screening trombofilico prima di cercare una gravidanza? Non di routine. Lo screening generalizzato in donne senza sintomi e senza familiarità non è raccomandato: individuerebbe moltissime portatrici a rischio comunque basso, generando ansia e terapie non necessarie. Può essere indicato in presenza di precedenti trombosi o di familiarità significativa per eventi in età giovanile.

Ho avuto due aborti e mi hanno trovato una trombofilia: l'eparina mi aiuterà? Gli studi randomizzati più recenti, in particolare ALIFE2 del 2023, non hanno dimostrato un aumento del tasso di nati vivi con l'eparina nelle donne con aborti ripetuti e trombofilia ereditaria. Il discorso è diverso per la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, dove il trattamento è indicato ed efficace. È una distinzione da chiarire con il proprio medico — e in nessun caso la terapia va sospesa autonomamente.

Sto facendo eparina: posso smettere dopo aver letto questo articolo? No. Chi ha prescritto la terapia può aver considerato elementi clinici specifici che un articolo divulgativo non può conoscere, e in diverse situazioni l'eparina in gravidanza è pienamente indicata. Se hai dubbi, la cosa corretta è discuterne con il medico che ti segue.

L'eparina fa male al bambino? No. L'eparina a basso peso molecolare non attraversa la placenta ed è considerata sicura in gravidanza. Sono invece controindicati il warfarin e gli anticoagulanti orali diretti.

Per quanto tempo devo continuare dopo il parto? Dipende dall'indicazione. È importante sapere che il periodo di rischio trombotico più elevato è proprio il puerperio: in molte situazioni la profilassi va proseguita per alcune settimane dopo il parto, e non interrotta al momento della nascita. La durata va definita dal medico.

Sono positiva alla mutazione MTHFR: devo fare l'eparina? Le varianti MTHFR sono polimorfismi comuni e non sono considerate un fattore di rischio trombotico clinicamente significativo. Non costituiscono, da sole, un'indicazione alla profilassi antitrombotica in gravidanza.

Hai un dubbio su trombofilia e gravidanza?

Se hai avuto una trombosi, se ti è stata diagnosticata una trombofilia, se stai programmando una gravidanza in terapia anticoagulante o se hai ricevuto esami di cui non è chiaro il significato, una valutazione ematologica serve a stabilire quali accertamenti e quali terapie siano realmente indicati nel tuo caso — e quali si possano evitare.

Ricevo su appuntamento a:

• Roma — Poliambulatorio Medical Dimension, Via di S. Giovanni in Laterano 182/184

• Frascati — Poliambulatorio Trinlab, Via Gregoriana 43 — venerdì 16:00-19:00

• Albano Laziale — Centro Diagnostico CDS, Via Cap. M. T. Valeri 22-24 — lunedì 16:00-19:00

• Videoconsulto online su appuntamento

Prima visita 130 €. Non serve impegnativa. [Prenota una visita] · Tel. +39 328 063 8520

In presenza di gonfiore di una sola gamba, dolore toracico, affanno improvviso o tachicardia non spiegata, in gravidanza o nelle settimane successive al parto, è necessario rivolgersi al Pronto Soccorso senza attendere.

Leggi anche: Disturbi della coagulazione: sintomi, esami e quando rivolgersi all'ematologo · Estroprogestinici e rischio trombotico · Mutazione MTHFR e acido folico

Riferimenti

1. Quenby S, Booth K, Hiller L, et al. Heparin for women with recurrent miscarriage and inherited thrombophilia (ALIFE2): an international open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2023;402(10395):54-61.

2. de Jong PG, Middeldorp S. Time to stop routine prescription of low-molecular-weight heparin to women with recurrent pregnancy loss and inherited thrombophilia. Lancet. 2023.

3. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, et al. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis.

4. Hickey SE, Curry CJ, Toriello HV. ACMG Practice Guideline: lack of evidence for MTHFR polymorphism testing. Genet Med. 2013;15(2):153-156.

Dott. Giovangiacinto Paterno — Specialista in Ematologia, Dirigente Medico presso la UOSD Patologie Mieloproliferative della Fondazione Policlinico Tor Vergata. Si occupa di gestione della terapia anticoagulante e di diagnosi e trattamento delle trombofilie congenite e acquisite.

Le informazioni contenute in questo articolo hanno finalità divulgativa e non sostituiscono la visita medica. Non modificare né sospendere terapie in corso senza il parere del proprio medico.

Ultimo aggiornamento: agosto 2026